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新型農村合作醫療 信息管理系統解決方案

第一章:新型農村合作醫療實施情況概述

一、 新型農村合作醫療制度勢在必行

我國目前開展的新型農村合作醫療是由政府組織、引導、支持、農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌集,以大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度。

中國13億人口中有七成多是農民。事實上,二十世紀五、六十年代中國曾在農村大面積實行過類似的合作醫療制度。解決數億農民就醫問題。但近年來隨著市場經濟制度的建立。合作醫療體制因缺乏投入而逐漸陷入癱瘓,絕大多數農民變成了毫無醫療保障的群體,目前我國農民還不富裕。在農村,農民大多不敢病,小病硬撐,大病由命。有資料顯示,1990年至1999年全國農民平均收入從686元增加到2210元,增長了3.32倍。但農民看病的門診費和住院費也分別由10.9元、47元增加到79元和289元。也就是說在收入僅增加3.32倍的情況下,門診費、住院費分別增長了4.4倍和3.7倍。這意味著農民住一次院,就差不多花去全年收入。貧病交加,因為貧窮有了病沒有錢看,因為有病致使更加貧困。這就是當今我國廣大農村的一個普遍現象,看病成了農民頭疼的問題。

農民看病問題,一直牽掛著中央領導的心,2002年十月,中共中央、國務院做出了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》并在我國四省開展新型農村合作醫療改革的試點,積極組織引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。 2002 年 10 月國家發布了進一步加強農村衛生工作的決定,提出要建立和完善農村合作醫療制度和醫療救助制度; 2003 年 1 月國家衛生部、財政部、農業部出臺了關于建立新型農村合作醫療制度的意見;衛生部衛辦基婦發( 2003 ) 47 號文件關于做好新型農村合作醫療試點工作的通知。 重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、 返貧問題。中央這些改革深入人心。

為了配合國家和各級合作醫療管理機構對新型農村合作醫療管理工作的需要,加強合作醫療的信息化管理,改變以往管理機構繁重的手工活,減少大量人力物力財力的投入,桂林創生科技有限公司作為衛生醫療行業的專業軟件公司,根據國家衛生部的文件指示,結合各位專家的寶貴經驗,開發出《新型農村合作醫療信息系統》。

目前,該系統已按照 2005 年 5 月 31 日衛生部辦公廳下發的《新型農村合作醫療信息系統基本規范(試行)》的通知要求對軟件進行升級,完全符合規范要求。

二、 推廣《新型農村合作醫療信息系統》的目前情況

建立新型農村合作醫療制度必須從實際出發。通過試點總結經驗,不斷完善穩步發展,必須堅持自愿、因地制宜、因勢利導、循序漸進、總結完善,努力探索新形式下建立和完善農村合作醫療制度新路子。中央將從東部、中部、西部、北部各選出一個省份即:浙江、湖北、云南、吉林為試點,一個由政府組織農民自愿參加,以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度改革的序幕已經拉開。

但從試點經驗來看,絕大部分的市、縣還處于純手工操作。目前手工操作存在的問題:

(1)農民補償手續繁瑣:目前大部分地區采用手工計算、手工報銷,農民看病后先付全款,然后到相應審核部門審核,有時需幾個部門審核才能領取到補償金,手續繁瑣。有時只能得到幾元的補償,農民不愿去審核補償基金,影響參加農村合作醫療的積極性。

(2)機構龐大:為推廣農村合作醫療結算做到準確無誤,至少需要成立鎮級合管辦和縣級合管辦,及其相應配套部門設置,每部門必須設置5人以上,因為每合管辦負責審核、核發基金,經常為核發一筆幾角錢補償金而查閱、審核許多資料,勞動強度比較大,同時容易出錯。

(3)準確性差:由于農民每張票都需要人為審核、無論涉及費用多少、人員多少,都要手工計算,不可避免有資金核算問題出現和排長隊問題。

(4)亂收費難以控制:醫療單位有可能采用虛假手段,把費用標準提高,最終是農民吃虧。在審核時對成千上萬張票據,成千上萬個收費項目不可能做到一一審核,做到準確無誤。

(5)監督難到位:監督部門需要審查原始記錄,堆積如山的票據需要人力、物力、財力,走訪農民時,農民對自己的交費票據保存差,農民也很難提出具體實質性問題,使監督機制完善無法到位。

(6)影響繼續參加合作醫療積極性:綜上所述,突出表現出來的弊端都直接影響農民參加合作醫療積極性,農民不愿為幾角錢往各部門跑,如果補償不及時、不到位對農民來說也是無濟于事的,如果前期醫療費用不能自己承擔,就談不上補償了。保證農民補償及時、到位是重要的。

三、 目前一些市場軟件系統的情況

大部分軟件系統能夠實現了電腦記賬,核發補償。降低了不少勞動強度,同時保證了核發的準確性。但無法從根本上避免補償手續繁瑣、機構龐大、亂收費等問題,這不是軟件自身的問題,而是軟件運作的模式問題。同時由于一些軟件采用的技術手段、思路的不同,對于貧困地區對軟件系統的巨大投入也擔負不起。

第二章: 桂林創生《新型農村合作醫療信息系統》簡介

•  產品簡介

為適應《新型農村合作醫療》在全國推廣、建立起覆蓋全國各縣、市、農村合作醫療信息網絡和農村醫療信息保障平臺。實現全國各縣、市內合作醫療信息數據共享和信息交換,繼而全面推廣《新型農村合作醫療》在全國的順利實施和普及。

桂林創生《新型農村合作醫療信息系統》立足推廣普及,使全國所有貧困地區也能夠使用上 MCCHI 桂林創生《新型農村合作醫療信息系統》。全面采用 B/S 和 C/S 模式,借助互聯網通訊和中心數據庫強大網絡功能,實現用戶數據安全性、完整性和時時性,確保用戶使用簡便、快捷、準確。

本系統具有以下特點:

1 、 模式多樣化:本系統整個構架即支持 “先補償” ,也支持 “后補償” 模式。同時支持 “商業運作” 。無論用戶采用哪種補償模式,本系統完全支持。對于初期制定補償方案后期需要改動,用戶可自行調整補償方案,無須依賴軟件公司技術支持。

•  統一信息交換平臺作基礎:本數據庫平臺采用 SQL Server2000 ,實現用戶合作醫療信息電子化,并且具備無限的擴展空間。

•  產品的標準化:本系統采用了本公司以前醫院信息系統的經驗和管理模式,遵循 HL7 健康信息交換國際標準和 ICD10 編碼,為產品功能不斷開發和完善,與其他系統的無縫連接與嵌入奠定了基礎。

•  產品的開放性:本系統采用開放式開發理念,不僅保證本公司可以升級系統,其他公司、個人、團體也可開發自己的功能模塊,只需輕松拷貝便可嵌入本系統。

•  產品的靈活性:模塊化開發思想奠定了產品靈活性的基礎,為不同的用戶選擇定制了各種模塊。用戶通過對模塊的授權便可輕松實現整個合作醫療的制度、機制管理。

•  系統的可操作性:本產品綜合了以前各地搞《新型農村合作醫療》的經驗和目前市場一些軟件的優點和特點,實現各縣無需試點運行,就可直接全面推廣,借助本系統資金管理功能便可順利核算。

•  產品的服務性:基于 web 技術的服務實現了產品服務一體化,用戶的各種反饋信息、問題通過互聯網可以得到最快捷的答復與解決。

•  產品的人性化設計:本產品“以人為本”,各地區對電腦使用水平不一,立足“全面普及”,用戶界面簡單、易用,大大提高用戶操作使用速度。

10、 測算自動化:可以根據當年的經濟情況、上年的運營數據自動測算出本年度的籌資水平和補償標準。

11、 文件電子化:可以靈活地制定各種籌資政策和補償政策,且可以把制定的文件通過本系統下發到下級部門。

12 、 管理規范化:對各級的合管辦撥款嚴格管理,并且將數據以加密的形式傳送,保證數據的真實可靠性。

. 13 、 監督透明化:在合管辦核算系統和報表系統中都存在嚴格的數據互審功能,保證數據的一致性,提供在運營過程中為各種基金每月預警功能,可以提前了解基金的運營情況。

14 、 業務全面化:可以靈活制定多種籌資渠道和補償方式;提供靈活的統計評價以及分析決策,同時可以在多個經辦機構之間進行比較分析,輔助決策。

15、 操作簡單化:提供多種快捷的操作方式、靈活地選擇各組組合查詢、自動地補償計算方法。

•  產品功能強大:本產品不僅在功能上涵蓋所有《新型農村合作醫療》需求功能外,還擴展了 HIS信息系統。各醫療單位門診、住院、劃價、收費一應俱全。對已經使用了HIS系統的醫療機構,該系統配備了相應的接口,避免了醫院的二次錄入,減輕了工作強度。同時支持海量數據差異下載。

•  產品規范性:除根據衛生部《新型農村合作醫療信息系統》建設規范綱要內容實現軟件規范外,還制定了詳細的參合人員編碼規范、參合人員花名冊錄入規范、二次錄入與 HIS系統接口規范等。

•  管理模式:

•  數據流程圖


( 1 )、數據中心:處理、儲存各用戶數據,同時提供數據交換中心,使各地用戶共享數據

( 2 )、備份:保證用戶數據的完整性、統一性。

( 3 )、門診業務端:負責設置本地用戶自己數據,收取合作醫療人員的門診費用,自動、時時實現相應補償。

( 4 )、住院業務端:負責設置本地用戶自己數據,收取合作醫療人員的住院費用,自動、時時實現時時補償。

( 5 )、基礎項目設置中心:負責縣、市級單位管理《新型農村合作醫療》政策、制度的實施與控制,通過設置可以調控本地區收費比例,收費項目等。實現統一全面管理。

( 6 )、核發中心:負責本地區所有醫療單位補償基金的核發統計、查詢等。

( 7 )、監管中心:負責監督、管理合作醫療運行情況,通過對核發情況查看,做到時時監控,對于存在的問題可早期發現實現監督到位、管理到位。

( 8 )、業務報表中心:提供大量《新型農村合作醫療》統計數據,為監督、測算奠定基礎,使整體運作情況了如指掌,通過報表數據有依據性的計算整體資金下年度運作政策。

( 9 )、資金測算中心:包括《合作醫療籌資標準測算》,《資金分配測算》、《歷史數據對比測算》、《醫療補償標準測算》等。通過軟件測算更為直觀的制定本地區合作醫療資金運作管理制度。

•  補償模式:

支持各種補償模式。

先補償指“先補償、后結款”,參加合作醫療人員在就診時得到補償,后結款指各醫療單位先為各患者前期墊付。每周、每月或每季度到核發中心領取資金。

后補償指患者在就診時前期自行支付全部費用,定期帶相關手續到合管辦領取補償金。

業務流程圖: (流程圖為先補償模式)

3、 業務流程

( 1)參加合作醫療

全縣農民以人為單位自愿參加新型農村合作醫療,一人一證或一卡,持證(卡)就診。合作醫療證由“合作醫療管理辦公室”統一發放,農民的檔案信息由“合作醫療管理辦公室”錄入計算機或由所在鄉鎮醫院錄入計算機。 (根據我們的實際使用證明,使用合作醫療證有很多弊端,比如填證要費很多的人力物力,準確率還難以保證,使用合作醫療卡就不存在這一問題,只要信息中心錄入參合人員信息,患者就診時,出示醫療卡,輸入密碼,系統就會調出此人的全部信息;對于來年的續合,有增減人口等問題,存在著修改登記內容的情況,那么合管辦把電腦里的記錄修改后,合作醫療證就要收回,修改后再重新發放到農民手中,浪費人力、物力、財力。如果使用合作醫療卡就免去了這些麻煩,待來年參合人員信息修改以后,持卡人還用原來的卡,顯示的信息自然就是最新信息了,所以我們建議大家使用合作醫療卡,這樣,對合作醫療的持續發展是有很大好處的。)

( 2)門診補償 (先補償)

鄉鎮醫院將在本院發生的門診補償和在村衛生室發生的門診補償,錄入計算機,通過計算機網絡上傳給“合作醫療管理辦公室”,再按月到“合作醫療管理辦公室”結算。

( 3)住院補償 (后補償)

在本縣發生的住院業務,由相應醫院將病人的費用信息錄入計算機并通過計算機網絡上傳到“合作醫療管理辦公室”,農民在醫院全額交款,再到“合作醫療管理辦公室”辦理住院補償。

4 、運作模式:

根據《數據流程圖》和《業務流程圖》實現了《新型農村合作醫療》“政府管理、商業運作”。由政府管理、部門負責制度政策監督實施、籌措資金。由各地區銀行或保險公司等負責補償比例的制定、管理、發放。各部門協調管理,互相牽制、協調,整體運作形式統一、簡便、易于管理。

5 、運作模式優點、特點:

( 1 )、可操作性強:借助本軟件系統各職能部門之間分工明確,同時大大減少人為干預,部門之間協調工作,統一性強,出現問題的環節降到最少,監督管理到位。

( 2 )、資金流動環節:資金流動一共兩個環節,個人、醫療單位;醫療單位、資金補償機構。環節的減少,不僅降低了工作人員的勞動強度,同時減少了一些冗余部門的設置,對于監督部門監管工作,增加了資金流向透明度,易操作、易管理、易實施。

( 3 )、工作效率高:部門設置精煉,操作環節少,大大提高了工作效率,不必為合作醫療設置過多的部門和人員。做到機構精簡,工作效率高。

( 4 )、監督到位:通過《監管中心》可時時查閱醫療單位補償情況,基金發放情況。

( 5 )、補償手續簡化:個人到醫療單位就診,出示醫療證或醫療卡直接得到補償,補償比例、金額由系統自動匯總,減少人為干預,系統擔負了補償的準確性、合法性。個人不必到相應部門進行二次清算,大大減少了個人和部門機構之間的手續審批,做到“即治即補”的原則。

•  數據安全機制

•  建立多重數據備份

•  各業務客戶端數據自身要保留之一年以上

•  負責設置各醫療項目標準單位保存各項設置數據,如果修改需在本地修改后上傳數據,經合法確認后寫入數據中心。

•  各業務客戶端每天工作數據保存在本地計算機內,每天或一周上傳業務數據,經合法和解密確認后寫入數據中心。

•  數據中心每日自動備份數據與日志。

•  建立加密機制,利用文件自定義加密技術將上傳數據進行加密處理。

•  建立多級審核、檢驗。將上傳業務操作數據利用加密計算方法解開核對主、細記錄完整性、真實性后方可寫入數據中心,同時每日各客戶端可將本地客戶端數據與數據中心校對,發現問題公司對數據進行應急處理。

•  建立數據上傳專用加密通道。

5 、 建立數據相互恢復機制,客戶端數據、數據中心數據、備份數據一旦任何一方數據丟失或損壞都可以從另一方備份數據進行恢復。

6 、 基于互聯網技術,采用 C/S 運作模式,將各涉及安全問題完全封裝在客戶端程序內部,保證數據中心數據的隱蔽性和安全性。

7 、 采用 C/S 、 B/S 獨立運行,防止互聯網入侵數據中心,本系統采用 C/S 、 B/S 服務器分離,大大加大了數據中心數據的安全性、可靠性。

8 、 數據中心采用物理安全策略、訪問控制策略、防病毒策略和信息保密策略等。

•  價格性能比較

本系統軟件采用開放、加密方式研發,在確保數據安全、完整的前提下,以節省用戶投資為立足點,運用互聯網技術核心為手段,通過 .net 開發平臺研制而成。不僅在性能上大大提高,網絡速度同時也優于“分組交換網”,價格上更顯優勢。

五 、服務方式

公司根據客戶情況,為客戶提供相應的軟件解決方案升級建議方案,網絡系統改良及升級方案,軟件培訓方案等各種針對客戶一些預前的技術問題的服務。在問題發生之前為客戶提供參考解決的方式、方法。

( 1) 網上、電話技術支持

公司為客戶提供日常電話和互聯網支持服務,通過用戶口述和 Internet(互聯網)上為用戶在最短的時間內解決問題。

( 2) 現場維護方式

當客戶遇到一些工作量很大,時間要求緊迫,客戶方面技術支持人手欠缺而無法應付的情況時,我們可派工程師在( 24-48)小時內到客戶處協助客戶解決相關問題。

( 3)定期回訪服務

每個月 ( 具體時間間隔與客戶商定)對客戶所有電腦設備,包括軟、硬件網絡等進行一次全面的檢查,解決現有的問題和檢查中發現的隱患問題。并為客戶提交總體報告。

第三章: 《新型農村合作醫療》實施范例

•  部門設置

MCCHIS 系統本著“政府管理,商業運作”原則,部門設置分為四類,即資金管理部門、監督部門、核發部門和業務部門,建立建成:

•  合管辦:全稱“合作醫療管理辦公室”,由政府籌集,負責人由政府任免,工作人員包括財政局人員、醫務工作人員等,其主要職能是:①籌集資金。②各鄉鎮參加合作醫療人員登記造冊。③制訂各項管理制度、辦法。④制訂醫療費用補償辦法。⑤監督資金到位、實施進度,后期補償情況。⑥對于違規操作做出處罰。

•  資金管理部門:由各地區銀行、保險公司或其他商業部門承擔,負責合作醫療資金的管理和發放。

•  業務部門:主要是各醫療單位,不用專門成立,各級醫院、衛生院、衛生室就是業務部門,負責為參加合作醫療人員治病收費,在收費同時核算補償金額并且及時補償。

二、實施流程(按順序實施)

•  建立健全組織機構,制定適合本縣、區的補償模式。

( 1 )、組織基線調查,可使用我公司資金測算軟件來幫助制定合理的門診、住院補償方式和比例。

( 2 )、成立相應合作醫療管理辦公室相應機構。根據本縣、區具體情況而定。范例:縣合管辦設大致 7-8 名工作人員, 2 人負責域內數據審核, 2 人負責域外數據審核, 1 名負責資金核發, 1-2 名系統、網絡維護員。域外錄入工作可以分配下設鄉鎮合管辦工作人員(一般 1-2 人)負責域內相應轄區數據審核,同時負責相應域外數據錄入。

( 3 )、宣傳發動、集資。

( 4 )、組織錄入花名冊,采用分散數據錄入,集中數據審核方式。公司提供各村、街錄入軟件或 EXCEL 軟盤,由各村街負責本轄區集資及數據錄入。根據錄入規范可確保采集數據的完整性及一致性,最后交由縣合管辦集中審核數據,審核通過后方可進入主服務器。

(5) 、根據補償方案制定目錄內藥品和診療項目及錄入主服務器工作。

( 6 )、組織合管辦人員及各級醫療機構收費負責人進行系統使用培訓,大致在一周左右 , 可分批分期進行。

( 7 )、安排服務器、各業務客戶端微機、打印機、交換機、路由器采購,具體標準附后。

( 8 )、安排網絡構架工程,視當地電信網絡情況,基本要求各業務客戶端有一條普通電話線即可。

<1> 、采用 Modem 池 , 寬帶約 56K.

<2> 、采用 ADSL 公眾網實現 VPN ,服務器帶寬可達 10M ,客戶端可達 2M 。

<3> 、服務器托管,寬帶百兆共享,或獨享 2M 即可。

( 9 )、軟件系統安裝、調試大約一周時間。

( 10 )、軟件系統試運行一個月。

( 11 )、初級測算補償資金使用情況,可根據實際情況對補償政策及目錄進行調整。

( 12 )、年度測算、制定下年度合理補償方案。

( 13 )、合作醫療下年度續合、集資、花名冊數據中心調整,公司提供相應軟件。具體工作仍然可以采用分發集中機制錄入。

三、基金籌集:

基金來源:( 1)農民個人出資:以家庭為單位,每人最低10元/年,富裕地區可將費用提高。

( 2)省、市、縣資助10元/人/年。對國家及省扶貧縣,省、市、縣三級財政補助比例為4:3:3,對非國家及省扶貧縣(市),比例為3:3:4。

( 3)中央財政資助:10元/人/年。

( 4)集體扶持:扶持金額不限。

( 5)五保、特困由民政負責出資。

四、農民參加合作醫療可享受哪些優惠待遇

•  在鄉、村兩級門診看病時,可按比例享受門診(小額)醫療費用補償。

•  在鄉鎮衛生院及以上醫療機構住院費用可按比例享受住院(大額)醫療補助。

•  一年內未受益或重點人群(如老年人)可每年享受 1次健康體檢。

•  可免費享受健康教育和健康咨詢。

•  門診(小額)、住院(大額)醫療費用補償范圍及補償比例的具體制訂目前試點運行運作不少,相當復雜,統計、核算難度也大,可操作性差,并且不能根據本地區基金額度、醫療水平、農民收入計算一個科學的補償比例。其主要原則是“門診小額實惠,住院大額解決困難”。

•  平均計算:

應依據基礎情況制定:

例:基礎情況表

㈠每人每年集資額

㈡參合人數

㈢全縣醫療單位門診收入 / 年

㈣全縣醫療單位住院收入 / 年

㈤全縣醫療單位門診人次

㈥全縣醫療單位住院人次

30 元

50 萬

2000 萬

3000 萬

20 萬

1.5 萬

•  總可用資金:㈠×㈡ =1500 萬

•  總核算資金:應等于總可用資金+后備資金

后備資金用于不可預算或其他開支,比例以 10 %為例。

•  總核算資金: 1500 萬× 90 % =1350 萬

•  住院 / 門診比例:㈣ / ㈢ =1.5

統計出本地還在住院花費上與門診花費的實際比例 =1.25

•  人均門診花費:㈢ / ㈤≈ 100 元

•  人均住院花費:㈥ / ㈣≈ 2000 元

•  門診、住院資金分配:

門診資金:總核算資金㈢ / ㈢+㈣

1350 萬× 2/3 + 2=540 萬

住院資金:總核算資金×㈣ / ㈢+㈣

1350 萬× 5/4 + 5=810 萬

注:門診、住院資金分配應傾向于住院資金,傾向系數根據農民收入情況而定,富裕地區低一點,貧困地區高一點,以 80 %為例:

門診資金: 540 萬× 20 % =108 萬

住院資金: 810 萬+ 108 萬 =918 萬

⑧、門診比例: 108 萬 /2000 萬 =5.4%

⑨、住院比例: 918 萬 /3000 萬 =30.6%

⑩、根據實際情況:住院比例同時加封頂線以控制住院人數,金額在某年度突然增加,但應本著“每年積累”原則來解決突發事件,門診可控制啟付線,也能控制超支風險。

以上是總體經濟核算

2 啟付線控制

•  設定醫院費用啟付線可以屏蔽各醫療單位將門診病人隨意收住,變相多收費,啟付線設置應設置在本地住院醫療人均線附近,并將人均費用線以上補償比例提高。

基礎表(例)

花費

1000 萬

2000 萬

3000 萬

4000 萬

人數

6000

4500

3000

1500

藥費總額是: 3000 萬

總人次: 1.5 萬人次

總資金: 918 萬

如果制定 1000 元為啟付線,即總資金: 1000 × 4500+2000×3000+3000×1500=1500萬元

比例 =918/1500=61.2%,1000元以下部分自費,1000元以上部分可按61.2%進行補償,如果某人住院花費5000元可以得到4000×61.2%=2448元補償。

•  加上封頂線總補償費用不超過 3 萬元。

•  門診比例可根據當地醫療單位藥費、醫療費用比例,如果只補償醫藥費可增加門診補償比例。

•  控制費用超支,控制亂收費問題,可通過控制藥品目錄、診療項目、藥品價格、項目價格。由于各級醫療單位采購渠道不同,很難做到項目及價格的控制,如果可以到位,通過軟件網絡可直接查看各藥品、項目的收費情況。

 



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